[[[["field51","contains","Oui"]],[["show_fields","field26"]],"and"],[[["field30","equal_to","Oui"]],[["show_fields","field29"]],"and"],[[["field34","equal_to","Oui"]],[["show_fields","field37,field36"]],"and"],[[["field39","equal_to","Oui"]],[["show_fields","field40"]],"and"],[[["field53","contains","ligne"]],[["show_fields","field52,field1,field2,field6,field8,field7,field9,field10,field35,field12,field15,field51,field30,field32,field31,field17,field34,field38,field39,field16,field33,field18,field19,field20,field21,field22,field41,field42,field43,field44,field45,field46,field23,field57,field27"]],"or"],[[["field57","contains","Madame"],["field57","contains","Mademoiselle"]],[["show_fields","field51"]],"or"],[[["field53","contains","t\u00e9l\u00e9versement"]],[["show_fields","field58,field23"]],"and"]]
1 Step 1
Cabinet Dentaire des Docteurs REBIERE, SKOWRONEK et APERS
11 place de la Nation, 75011 Paris
HISTORIQUE MEDICAL
VOS COORDONNÉS
VOTRE ETAT DE SANTÉ GÉNÉRAL
Êtes vous, ou avez été concerné par une ou plusieurs de ces pathologies
Êtes vous enceinte
Êtes vous, ou avez été concerné par l'ostéoporoseSi oui, prenez vous un traitement
Allaitez-vous
Etes-vous fumeur
Consommez-vous l'un des produits suivantsrégulièrement ou occasionnellement
Prenez-vous des médicaments en ce moment
Avez-vous déjà subi un traitement par radiations
Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments
HISTORIQUE DENTAIRE
Avez-vous déjà eu des anesthésies dentaires
Avez-vous déjà eu des complications suivants des soins dentaires
A quelle fréquence brossez-vous vos dents
Utilisez-vous du fil dentaire
Utilisez-vous des brossettes interdentaires
Questionnaire strictement confidentiel. Merci de nous signaler toute évolution de votre état de santé ou prise de médicament.
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right